Pulso alternante

Pulso alternante

Descripción, causas y factores de riesgo:

Pulso alternante es un fenómeno cardiovascular caracterizado por alternar presiones de pulso fuertes y débiles durante un ritmo sinusal. Esta alternancia es evidente predominantemente en la forma de onda arterial porque la amplitud del latido sistólico difiere con cualquier otro latido. No se observan cambios en los electrocardiogramas ni en el tiempo de llenado diastólico. El pulso alternante puede indicar insuficiencia ventricular grave.

Pulso alternante ocurre en la aorta y estenosis de la válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica y congestiva, pericarditis efusiva e instancias en las que se usa anestesia general. Su ocurrencia siempre garantiza una evaluación adicional para determinar la causa.

Las teorías sobre la causa del pulso alterante se pueden reducir a 2 acciones fisiológicas básicas. Estas actividades fisiológicas proporcionan la base de los hallazgos clínicos, como el patrón distinto de la forma de onda arterial.

pulsus alternans

La primera acción es una alteración en la presión diastólica final que afecta la eficiencia del mecanismo de Frank-Starling. El mecanismo de Frank-Starling explica la capacidad del corazón para aumentar su producción en respuesta a alteraciones en el retorno venoso. Cuando una mayor cantidad de sangre ingresa al ventrículo durante la diástole (es decir, cuando aumenta la precarga), el corazón se estira para acomodar el volumen incrementado. El llenado del ventrículo es similar al estiramiento de una banda elástica. Cuanto más se estira la goma elástica, mayor retroceso tiene. De manera similar, el ventrículo bombea con mayor fuerza en respuesta a una precarga aumentada. Por lo tanto, un aumento en la presión diastólica final provoca un aumento en la fuerza de la contracción. Este mecanismo evita un aumento en la presión venosa durante un aumento en el volumen de sangre circulante.

La segunda acción fisiológica que puede ser la causa del pulso alternante es la alteración en el manejo celular del calcio. El calcio actúa directamente sobre el músculo cardíaco como un catalizador que conduce a una contracción. A medida que el potencial de acción se lleva a cabo a través del corazón, pasa a través de los túbulos T y entra en el sarcoplasma. La entrada en el sarcoplasma provoca una liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico. El calcio también ingresa a las miofibrillas a través de los túbulos en T. Estos túbulos actúan como conductos que conectan las miofibrillas al fluido extracelular. El calcio que viaja hacia las miofibrillas provoca una contracción a través del deslizamiento de los filamentos de actina y miosina. Al final de la contracción, el calcio vuelve al retículo sarcoplásmico y sale por los túbulos T.

También se ha sugerido que un cambio en la contractilidad ventricular es el mecanismo primario, que causa cambios en el volumen y la presión telediastólicos. En el modelo animal experimental, la isquemia miocárdica aguda se asocia con el pulso alternante regional, lo que lleva a la hipótesis de que la potenciación alternante y la atenuación o eliminación de la contracción explican la anormalidad del pulso. Así, el pulus alternante puede resultar principalmente de un estado contráctil alterno del ventrículo. La magnitud de la alteración de la presión y el volumen sistólico durante el pulso alternante, índices de la función de la bomba, refleja la interacción de un estado contráctil alterno con cambios en la precarga y la poscarga.

Síntomas:

En la mayoría de los casos, el pulso alternante es un signo ominoso que sugiere insuficiencia cardíaca grave. A medida que progresa la insuficiencia cardíaca, la congestión venosa ocurre debido a la incapacidad del corazón para expulsar un gran volumen de sangre. El hígado a menudo se hincha antes de que se desarrolle un edema evidente. El borde del hígado puede ser palpable por debajo del margen costal, y se puede utilizar el reflujo hepatoyugular para evaluar la cantidad de congestión. A medida que aumenta la presión venosa sistémica, el fluido extracelular se transduce al tejido circundante, incluidos los alvéolos, lo que produce edema y crepitantes. La vasoconstricción periférica también puede provocar fiebre. La vasoconstricción provoca un aumento de la temperatura al disminuir la cantidad de superficie disponible para la pérdida de calor conductiva.

Diagnóstico:

El pulso alternante se puede detectar mediante la palpación de la arteria, el uso de un esfigmomanómetro y el examen de formas de onda arteriales y pletismográficas. El pulso alternante es difícil de evaluar a través de la palpación cuando la diferencia entre latidos sistólicos grandes y pequeños es inferior a 20 mmHg. La diferencia en los latidos se detecta mejor al palpar los pulsos femorales en lugar de los pulsos braquiales, radiales o carotídeos.

Para la detección con un esfigmomanómetro, el manguito se infla a una presión mayor que la presión sistólica máxima. El manguito se desinfla lentamente mientras el operador escucha los primeros latidos sistólicos audibles. En este punto, solo se escuchan los pulsos fuertes. El manguito se desinfla hasta que se escuchen todos los latidos sistólicos. Restar la presión observada en el punto en que se escucharon los primeros latidos a partir de la presión observada en el punto donde se escucharon todos los latidos se puede utilizar para cuantificar la gravedad del pulso alternante.

El monitoreo de la forma de onda pletismográfica puede ser una herramienta de diagnóstico alternativa si no hay un catéter arterial permanente en su lugar. El pulso alternante se determinó mediante el examen de la forma de onda pletismográfica en pacientes sometidos a cirugía de las extremidades inferiores. Las formas de onda pletismográficas podrían usarse para diagnosticar el pulso alternante, aunque la sensibilidad y especificidad de este método no se han determinado.

Los pacientes con esta anormalidad requieren una evaluación más profunda de la función cardiovascular. Las indicaciones de insuficiencia cardíaca pueden incluir aumento de la actividad adrenérgica, hepatomegalia congestiva, edema, ascitis, crepitantes pulmonares y fiebre.

Tratamiento:

En la mayoría de los casos, el pulso alternante es un signo ominoso que sugiere insuficiencia cardíaca grave. Las enfermeras de cuidados intensivos deben conocer el pulso alternante y sus implicaciones. El tratamiento de la presión arterial alta por lo general también reduce la presión del pulso. Si el paciente sufre de presión de pulso elevada, el tratamiento puede incluir medicamentos que aborden este factor, como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidor de la ECA). Un anticoagulante es el tratamiento más efectivo para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. El infarto de miocardio (insuficiencia cardíaca) se debe tratar usando medidas estándar (p. ej., considere la administración trombolítica o ACTP). El síndrome de QT largo se puede tratar con la eliminación de medicamentos ofensivos o la corrección de anomalías metabólicas.

La mayoría de las enfermedades que causan verdaderos pulsos alternantes no requieren tratamiento quirúrgico. La embolectomía pulmonar puede ser necesaria para embolias pulmonares grandes no resueltas. La ganglionectomía simpática cervicotorácica izquierda puede ser necesaria para los pacientes con síndrome de QT largo congénito que continúan teniendo episodios de síncope a pesar del tratamiento farmacológico. Los derrames pericárdicos recurrentes pueden beneficiarse de la pericardiectomía.

NOTA: la información anterior es para fines educativos. La información proporcionada en este documento no debe utilizarse durante ninguna emergencia médica ni para el diagnóstico o tratamiento de ninguna condición médica.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Esta información no debe sustituir el buscar atención médica profesional y responsable.

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